Misterioso, frustrante e disabilitante: il dolore ai rapporti sessuali …

Il dolore genitale, quello che colpisce vulva, vagina e vescica, può avere cause organiche facilmente osservabili, cause organiche  che però non hanno segni esteriori,  e cause funzionali. Si tratta di quadri clinici simili che si sovrappongono e richiedono un’anamnesi ben circostanziata per poter essere differenziati.

Quali sono le cause organiche del dolore genitale?

Le cause organiche osservabili del dolore genitale sono comuni e note come le vaginiti da infezione, da infiammazione e da sensibilizzazione allergica, le dermatiti come le varie forme di lichen e le cicatrici da parto che si risolvono spontaneamente ma che per qualche mese rimangono ipersensibili alla lieve pressione.

Cosa scatena il dolore genitale?

Queste condizioni si manifestano con dolore, irritazione, pesantezza e prurito,  che insorge spontaneamente e che varia d’intensità nell’arco della giornata ma che viene esacerbato dall’attività erotica e causa rapporti sessuali dolorosi.

Condizioni che sono spesso responsabili del dolore durante i rapporti sessuali.

L’endometriosi è una  condizione cronica  e progressiva caratterizzata dalla presenza di ghiandole e stroma  endometriale al di fuori dell’utero che causano uno stato di flogosi permanente e dolore pelvico che si esacerba in alcune fasi del ciclo mestruale ed è responsabile del dolore durante il  rapporto sessuale .

La cistite interstiziale è condizione di dolore cronico ad eziologia sconosciuta localizzato alla vescica che si manifesta con bisogno di urinare e dolori continui. La dispareunia (cioe’ il rapporto sessuale doloroso) si manifesta non tanto al momento della penetrazione, quanto durante le spinte del coito e al momento dell’orgasmo a causa dell’ipertono riflesso del pavimento pelvico.

La menopausa fisiologica che arriva intorno  ai 50 anni è caratterizzata dalla diminuzione degli estrogeni in circolo che inizia alla perimenopausa e continua fino alla menopausa stabilizzata. Nei primi due o tre anni la perdita di estrogeni avviene in maniera repentina e questo provoca rapporti sessuali dolorosi; poi si stabilizza su valori molto inferiori a quelli dell’età fertile che rimarranno stabili fino alla vecchiaia.

La diminuzione degli estrogeni  è responsabile dei fenomeni che caratterizzano la menopausa e che ogni donna sa riconoscere: l’irregolarità del ciclo, l’amenorrea, le caldane ma anche di fenomeni meno facilmente osservabili, come l’atrofia vaginale (responsabile della dispareunia della menopausa), o addirittura nascosti, come l’osteoporosi.

La sindrome genito-urinaria è la condizione su cui mi voglio soffermare. II termine indica il complesso di alterazioni del basso tratto genitale (cioè vulva, vagina e vescica) che vanno oltre la più semplice atrofia vaginale.

Cosa comporta la drastica perdita di estrogeni nell’ambito della sindrome genito-urinaria?

Riduce il tono muscolare del pavimento pelvico (mm. pubococcigeo) e provoca il prolasso, altera la regolazione neurologica della funzione urinaria e dà incontinenza urinaria e difficoltà a svuotare completamente la vescica, provoca  atrofia della mucosa dei genitali che perde  il suo contenuto in glicogeno. La perdita di glicogeno fa diminuire lattobacilli e flora vaginale (fattori di difesa), di conseguenza la vagina diventa più soggetta ad infezioni.

Quali altri effetti ha la perdita degli estrogeni?

La perdita di estrogeni fa diminuire il contenuto di collagene ed elastina della vulva con assottigliamento dell’epitelio delle grandi e piccole labbra e perdita di tessuto grasso mentre l’ostio perde elasticità e si restringe, configurando il quadro di atrofia vaginale . Cambiamenti simili avvengono  a livello del meato urinario esterno rendendolo suscettibile ai piccoli traumi, come irritazione da sfregamento. Questi cambiamenti portano ai rapporti sessuali dolorosi.

Come cambia la sessualità a causa della dispareunia?

I rapporti sessuali diventano dolorosi per l’atrofia generalizzata che abbiamo appena descritto e per la parallela diminuzione della lubrificazione vaginale che dipende  a sua volta dalla diminuzione dell’apporto ematico su tutto l’ambito dei genitali. Questo diminuisce il piacere sessuale e la gratificazione della relazione di coppia.

L’atrofia vaginale e’ visibile a occhio nudo?

La condizione di atrofia dei genitali esterni ha evidenti alterazioni anatomiche quindi si diagnostica con facilità. Per altre patologie, come il vaginismo e la vulvo vestibolite,  che si manifestano con dolore durante i rapporti sessuali non ci sono cambiamenti esteriori osservabili e la diagnosi è meno ovvia.

In quali casi si osserva una ridotta lubrificazione vaginale?

La lubrificazione vaginale si riduce nei casi di atrofia dei genitali di origine ormonale  e vascolare (di cui abbiamo parlato sopra)  e quando manca il desiderio sessuale per un meccanismo psicosomatico che unisce l’aspetto emotivo alla risposta erotica.  La diminuzione della lubrificazione crea difficoltà alla penetrazione e i rapporti sessuali sono dolorosi.  

In quali situazioni ci possiamo aspettare una diminuzione della lubrificazione?

La diminuzione della lubrificazione vaginale si vede nella depressione, nella sindrome del desiderio sessuale ipoattivo, nelle situazioni di stress psicofisico e nei problemi relazionali.

La minor lubrificazione avviene anche in altre circostanze?

Si, può essere un effetto collaterale dell’assunzione di farmaci come gli antidepressivi SSRIs o SNRIs (serotonina-norepinefrina).

Parliamo della sindrome della vulvodinia provocata e spontanea

E’ un dolore davvero misterioso! In letteratura la vulvodinia (detta anche sindrome vulvodinica o VVS) appare per la prima volta nel 1987 ; il dolore è scatenato da una pressione tanto lieve che una donna sana non considererebbe dannoso.  La malattia è difficile da diagnosticare, è rara e poco conosciuta, non ha segni esteriori e la diagnosi si fa sulla storia del dolore dopo che le cause organiche, vaginiti e dermatiti-dermatosi, sono state escluse. Il dolore è descritto come pressione, carne viva, coltellata, ma l’aggettivo più costante è “bruciore“.

Quali sono gli effetti collaterali non sessuali della vulvodinia?

La vulvodinia genera il ben noto dolore urente ai rapporti la cui caratteristica principale e’ appunto la sensazione di bruciore. In casi meno frequenti, la vulvodinia e’ responsabile anche di un dolore che insorge spontaneamente, non in relazione con la sessualita’, sempre caratterizzato dalle sensazioni di bruciore, che impedisce tanti comportamenti normali: indossare biancheria attillata, andare in bici e stare sedute  a lungo.

E per la vita sessuale?

La limitazione più importante è la dispareunia: Il dolore che insorge durante i rapporti sessuali e’ tanto intenso da renderli impossibili.  Spesso i rapporti sono cosi’ dolorosi che si devono interrompere a metà. A lungo andare  si finisce per evitarli, con grosso disagio per la relazione di coppia.

Come si può curare la vulvodinia?

Curare la vulvodinia non è facile, richiede un approccio multifattoriale che attacchi le singole componenti del dolore  e consenta una ripresa della  vita sessuale. I medici di Medicina Sessuale, come sono io,  usano farmaci per via sistemica  e locale associati ad interventi di terapia sessuale comportamentale, i dilatatori  e la focalizzazione sensoriale.