Il trattamento ormonale per i disturbi della menopausa, rischi e benefici
Il trattamento ormonale per i disturbi della menopausa (chiamato Terapia Ormonale Sostitutiva – TOS) è composto da un’associazione di estrogeni e progestinici. Il problema è che, nel campo dell’ostetricia e della ginecologia, probabilmente nessun argomento è tanto controverso come l’appropriatezza della somministrazione degli estroprogestinici in menopausa.
TOS, indubbi benefici accompagnati da effetti collaterali
Il motivo va ricercato nel fatto che, a fianco di indubbi benefici, questi preparati presentano alcuni effetti collaterali che non possono essere trascurati. Per esempio, non è ancora chiara la relazione tra TOS e l’incidenza di tumore agli organi riproduttivi che è stata indicata circa 20 anni fa. Da allora, nuovi studi e nuovi dati osservazionali hanno consentito una valutazione più bilanciata dell’attività metabolica degli estroprogestinici. Il rapporto tra rischio oncologico e miglior qualità di vita è considerato favorevole quando la terapia comincia contemporaneamente all’insorgere della menopausa ed è portata avanti per 3-5 anni.
Effetti della TOS: benefici contro caldane, atrofia vaginale e perdita di tessuto osseo
La TOS è il trattamento più efficace per diminuire i sintomi vasomotori (detti anche caldane), per contrastare l’atrofia vaginale e per prevenire la perdita di tessuto osseo. I rischi associati con la terapia includono il peggioramento della funzione cardiovascolare, della coagulazione e delle capacità cognitive. Il grado di rischio dipende da variabili come il tipo di farmaco, la durata del trattamento, la via di somministrazione e il fattore temporale, vale a dire l’intervallo tra l’ultimo ciclo e l’inizio dell’assunzione.
Cosa influenza un profilo favorevole della TOS?
Le diverse modalità spiegano come mai la scelta tra i vari preparati deve essere fatta dal medico di fiducia in base alla storia clinica di ciascun paziente. Ad oggi, sembra assodato che la terapia abbia un profilo più favorevole, riguardo ad efficacia e basso rischio metabolico, nel caso in cui venga cominciata prima dei sessant’anni o entro un anno dall’ultimo ciclo mestruale.
Quali sono i rischi della TOS?
Le donne che hanno più di sessant’anni o che sono a più di dieci anni dall’ultima mestruazione hanno un rischio più alto di sviluppare una malattia cardiovascolare o un tromboembolismo, oppure possono trovarsi con uno scadimento delle loro funzioni cognitive.
Quali sono le formulazioni della TOS?
La terapia ormonale sostitutiva è disponibile in due formulazioni: una contiene solo estrogeni e l’altra invece è una associazione di estrogeni e progesterone. La scelta tra le due deve essere fatta in base a regole precise per limitare al massimo gli effetti collaterali.
Quali sono le indicazioni della Terapia Ormonale Sostituiva a base di estrogeni?
Di solito si preferisce per le donne che hanno tolto l’utero a causa di una patologia benigna come la fibromatosi. Infatti, il rischio di cancro al seno con i preparati a base di estrogeni è basso, ma l’aumento del cancro all’utero è ben documentato, con percentuali che dipendono dalla dose e dalla durata del trattamento.
Quali sono le indicazioni della TOS a base di estro-progestinici?
L’associazione di estrogeni e progesterone protegge l’endometrio e mantiene basso il rischio di iperplasia o di cancro dell’utero che ha la stessa frequenza che nelle donne non trattate. C’è però una controindicazione, in quanto l’assunzione per più di 5 anni aumenta l’incidenza del cancro al seno.
Ci sono nuove sostanze che hanno effetti simili alla TOS?
Esistono e si chiamano SERM (modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni). Rappresentano un’alternativa all’uso dei progestinici, in quanto sono in grado di prevenire l’iperplasia dell’endometrio e offrono protezione contro il cancro dell’utero.
Che effetto hanno i SERM rispetto ad altre neoplasie?
I SERM, oltre a proteggere contro il cancro all’utero, non aumentano il rischio del cancro al seno. Secondo alcuni dati osservazionali potrebbero aumentare la frequenza del cancro ovarico nel caso di un’assunzione prolungata, ma si tratta di dati non ancora confermati.
Quali sono le vie di somministrazione della TOS?
I farmaci possono essere assunti per bocca, per via vaginale o transdermica. Le diverse vie di somministrazione agiscono in maniera diversa in relazione agli effetti collaterali.
Perché la TOS ha effetti diversi?
Anzitutto, perché le medicine prese per bocca vengono metabolizzare dal fegato prima di poter essere assorbite. Durante il passaggio epatico, stimolano infatti la produzione di sostanze che facilitano la coagulazione ematica, aumentando così il rischio di trombosi. Allo stesso tempo, provocano l’aumento nel sangue delle lipoproteine, dei trigliceridi e della proteina C reattiva, creando così un ambiente sfavorevole per il sistema cardiovascolare.
Preparati transdermici, cosa sono e perché potrebbero essere un vantaggio
I preparati transdermici hanno meno effetti collaterali perché non necessitano del primo passaggio epatico per essere assorbiti dall’organismo; inoltre, usano una quantità minore di sostanza attiva per mantenere le concentrazioni ematiche stabili in quanto entrano nel torrente sanguigno direttamente dalla pelle. Per questi motivi sono da preferire nelle donne che hanno un più alto rischio cardiovascolare oppure sono più anziane.
Quali sono le controindicazioni alla TOS?
La somministrazione della terapia ormonale è di solito controindicata nelle pazienti con sanguinamenti irregolari, patologia epatica, predisposizione alle malattie tumorali come cancro all’utero o al seno, oppure hanno condizioni metaboliche o tromboemboliche. Inoltre è necessario avere prudenza quando si trattano pazienti con emicrania, con fibromi uterini o con endometriosi perché queste patologie possono peggiorare sotto l’influenza del trattamento sostitutivo.
Terapia ormonale sostitutiva: anche le donne sane devono fare attenzione
Va sottolineato che anche nelle donne sane la TOS comporta un più alto rischio di trombosi venosa profonda o di patologie circolatorie e a carico del fegato. Per questo, gli effetti collaterali e le motivazioni per assumere la terapia devono essere sempre discussi chiaramente tra la paziente e il suo curante.
Qual è il ruolo degli estrogeni per via vaginale?
Gli estrogeni per via vaginale sono indicati per trattare l’atrofia dei genitali nelle donne in menopausa. Spesso sono usati anche per migliorare i sintomi di incontinenza urinaria, del prolasso dell’utero e delle infezioni urinarie ricorrenti.
Cambia l’incidenza di iperplasia dell’endometrio o del tumore all’utero con l’uso di estrogeni vaginali?
Studi che hanno valutato l’incidenza di queste patologie in concomitanza con l’uso di estrogeni vaginali non hanno trovato un aumento della loro frequenza. L’incidenza di iperplasia dell’endometrio risulta sporadica e non presenta percentuali più alte in chi usa gli estrogeni vaginali rispetto a chi non fa terapia. Va ricordato, però, che mancano dati a lungo termine.
Quante persone fanno uso dei preparati vaginali a base di estrogeni?
Si stima che 2 milioni di donne facciano uso degli estrogeni vaginali non associati al progestinico per trattare l’atrofia vulvo-vaginale. Gli estrogeni vaginali si trovano in creme, ovuli o anelli da inserire in vagina.
Qual è il ruolo degli estrogeni vaginali in caso di infezioni urinarie recidivanti?
Le donne che presentano infezioni urinarie ricorrenti devono essere valutate attentamente per determinare i ceppi batterici coinvolti e la loro resistenza e suscettibilità agli antibiotici. In questo modo, si potrà stabilire il trattamento di maggior efficacia. Questo intervento può non essere sufficiente nelle donne in menopausa, quando la privazione di estrogeni rende i tessuti del tratto genito-urinario più fragili e più facilmente attaccabili dalle infezioni. In queste pazienti, la somministrazione di estrogeni vaginali migliora le difese e coadiuva l’azione degli antibiotici per debellare l’infezione e scongiurare le ricadute a breve termine.