1 – Eiaculazione precoce
Il gruppo dei problemi dell’eiaculazione presenta quadri clinici che hanno cause diverse, da puramente psicologiche a puramente organiche oppure miste. Si distinguono in eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda e l’eiaculazione dolorosa. Tra queste la più comune è certamente l’eiaculazione precoce che si presenta con un quadro clinico caratteristico, stabile e facilmente riconoscibile mentre il tempo di latenza può variare di molto ed è provocata da cause diverse.
Come viene definita l’eiaculazione precoce?
E’ interessante confrontare le descrizioni che sono state dell’eiaculazione precoce (PE) perché ciascuna riflette una caratteristica diversa che, nel parere di chi ha coniato la definizione, era giudicata la più importante. Per esempio, il manuale di diagnosi e statistica dell’American Psychiatric Association (DSM – APA) del 1994 recita: “eiaculazione con minima stimolazione e prima di quanto la persona desideri”. Masters e Johnson (1970) sottolineano la sua influenza negativa sulla relazione di coppia: “l’eiaculazione precoce secondaria è l’ultimo colpo alla relazione di coppia” mentre Helen S. Kaplan (1989) considera la prospettiva del paziente e parla di “adeguato controllo eiaculatorio come del ragionevole grado di controllo volontario”.
Riassumendo, l’Eiaculazione Precoce è una difficoltà di grado variabile del controllo della risposta dell’orgasmo, che quindi avviene prima che l’uomo lo desideri. La disfunzione nasce dal fatto che il paziente non percepisce le sensazioni premonitrici dell’orgasmo e perciò non lo può controllare. Nella maggior parte dei casi la disfunzione è secondaria a fattori psicologici o ambientali stressanti oppure dipende da una situazione relazionale che genera ansia. Qualche volta il problema è di natura organica, in particolare dipendente da una flogosi genitale acuta o cronica.
Quali altri aspetti del quadro clinico devono essere presi in considerazione?
Sapere in che modo la EP si presenta è il primo passo per chiarire la sua causa: può essere primitiva o acquisita (secondaria), generalizzata o situazionale e funzionale o mista.
Che cosa vogliono dire tutte queste parole?
Facciamo uno schema. Primitiva vuol dire che c’è sempre stata fin dalla prima esperienza sessuale del nostro paziente e riflette una difficoltà innata nell’esercitare un controllo volontario sul riflesso dell’eiaculazione. Quella Acquisita si presenta dopo un periodo di funzionamento adeguato e fa supporre che una causa esterna abbia alterato l’equilibrio del paziente. Generalizzata e situazionale rispettivamente indicano che la disfunzione è presente in situazioni diverse oppure che si presenta solo in certi contesti ma non in altri. Per finire, funzionale riconosce solo cause psicologiche e mista include anche quelle organiche.
Perché le cause psicologiche sono “pure” e quelle organiche sono “miste”?
Perché un paziente può essere ansioso, tanto per portare un esempio, senza avere un’infiammazione associata; ma se ha un’infiammazione che provoca l’eiaculazione precoce, inevitabilmente sarà anche preoccupato e ansioso di non poter fare bene l’amore.
Ci sono altri dati che definiscono l’EP?
I famosi studi epidemiologici di Kinsey (1949) e di Lauman (1994) stabiliscono che nella popolazione generale da loro intervistata il tempo medio del rapporto che precede l’eiaculazione era di 2 minuti e che il 29% del campione dichiarava di venire più presto di quanto avrebbero desiderato.
Quanto è frequente l’EP in paragone alle altre disfunzioni sessuali?
L’EP primitiva è in assoluto il disturbo più frequente nei giovani che iniziano la loro vita sessuale. E’ normale nei giovani alle prime esperienze; la maggior parte di loro impara a controllare l’orgasmo via via che diventano più esperti, ma alcuni continuano ad eiaculare precocemente mentre tra quelli che riescono a mantenere il controllo in una relazione stabile può succedere che la EP si ripresenti ogni tanto in maniera apparentemente casuale oppure quando sono all’inizio di una nuova relazione.
Che cosa provoca il ritorno di EP dopo un periodo di funzionamento adeguato?
Quando l’EP si riaffaccia bisogna pensare che le cause siano l’ansia da prestazione, come nel caso di una nuova relazione, eccitante ma ancora da definire; oppure conflitti tra i partner che sono tenuti a bada nella vita di ogni giorno ma sfociano in astio al momento del contatto intimo. Può succedere che l’EP si presenti dopo un lungo periodo d’astinenza, in caso di difficoltà erettile o anche per le infezioni urinarie, che però sono facili da diagnosticare.
Ci sono cause mediche definite che possono dare EP?
Certo, si può avere per le infezioni urinarie come si è appena detto. Altre condizioni mediche più complesse riguardano l’insorgenza di EP in caso di un trauma che danneggia il sistema nervoso pudendo o di interventi al bacino, una frattura delle pelvi, fatti infettivi o infiammatori ai genitali e neuropatie degenerative come la sclerosi multipla.
Ci sono cause innate per l’EP?
Sembra di si! Secondo questa ipotesi, è possibile che un individuo abbia una soglia di stimolo particolarmente bassa che rende più intense le sensazioni da lui percepite e più difficile l’esercizio del controllo eiaculatorio.
Qual è il quadro clinico tipico dell’EP?
Come si capisce dalle definizioni, la caratteristica imprescindibile dell’EP è la difficoltà di tenere sotto controllo la risposta orgasmica e di eiaculare prima di quando il paziente desideri. Quello che varia molto è il tempo di latenza tra le diverse persone e le diverse circostanze.
Che cose è il tempo di latenza riferito all’eiaculazione precoce?
Con questo termine si indica il tempo che intercorre tra l’intromissione in vagina e l’orgasmo maschile.
Quali sono le variabili più comuni? Nella maggior parte dei casi, l’uomo viene solo poche spinte dopo la penetrazione con disappunto suo e della compagna. In altri casi, è costretto a fermarsi ripetutamente per non avere subito un orgasmo, ma anche questa tecnica non è soddisfacente. Più raramente l’uomo viene prima di poter penetrare.
Che cosa riferiscono i pazienti?
Due sono le cose tipiche che più o meno tutti dicono. La prima è che l’orgasmo arriva quasi senza che loro se ne accorgano e la seconda è che le sensazioni di piacere sono deboli. Questi sono due aspetti della stessa medaglia. Infatti, come abbiamo detto, da una parte il paziente con EP non riconosce le sensazioni che precedono l’orgasmo (premonitrici) e viene “colto di sorpresa”; dall’altra parte, proprio l’incapacità di percepire tali sensazione e la velocità della risposta orgasmica fanno si che il piacere sia poco significativo.
Ci sono circostanze in cui questa situazione può cambiare?
La situazione cambia in maniera abbastanza significativa durante l’automasturbazione per due motivi: l’ansia da prestazione è ridotta perché il paziente è solo con se stesso e non c’è una seconda persona con cui condividere il piacere o di cui temere il giudizio; durante l’autostimolazione il paziente è libero di concentrarsi solo sulle sue sensazioni fisiche e più facilmente riesce a modificare il movimento per mantenere l’eccitazione ad una buona intensità senza superarla.
In che modo i pazienti con EP cercano di aiutarsi per migliorare le loro prestazioni?
Tutti cercano di “fare qualcosa” ma difficilmente questi sforzi vengono premiati da un buon risultato. I tentativi che vengono fatti più spesso sono di evitare qualunque stimolazione prima del rapporto e di mantenere un ritmo molto lento con eventuali stop. Purtroppo tutte e due le cose sono abbastanza poco efficaci per l’uomo e molto frustranti per le donne! L’eiaculazione precoce dipende anche dalla frequenza dei rapporti e molti trovano un rimedio accettabile nel masturbarsi poco prima di avere un rapporto. Questo funziona ma è adatto solo ai più giovani che possono avere più di una erezione in un tempo breve.
Qual’è l’impatto emotivo dell’eiaculazione precoce sui pazienti?
I giovani non se ne preoccupano molto ma via via che il tempo passa e l’individuo non sviluppa la capacità di tenere sotto controllo la risposta orgasmica le cose cambiano.
Quando l’EP non si risolve con il tempo e l’esperienza come reagisce l’uomo?
Certamente un uomo si preoccupa di questa difficoltà, si sente inadeguato e sviluppa un senso di fallimento. Quanto queste reazioni siano profonde e capaci di alterare l’autostima e l’equilibrio psicologico dipende dalla personalità di ciascuno.
Quali sono i casi peggiori?
La risposta negativa peggiore, vale a dire la più distruttiva per la risposta sessuale, consiste nello sviluppare una condizione d’ansia anticipatoria quando si presenta la possibilità di un incontro erotico. Lo stato d’ansia di per se’ interferisce con la risposta erettile e nei casi più gravi non è raro vedere che le due disfunzioni compaiono insieme e si potenziano a vicenda.
Che effetto ha l’EP sulla coppia?
Questo è un effetto secondario spiacevole e comune. Di sicuro l’EP non fa bene alla coppia; anzi è fonte di disagio sia per l’uomo che per la donna anche quando sono consapevoli che la disfunzione non è causata da un conflitto. Inoltre, la frustrazione che ne consegue ha un impatto negativo sulla sessualità e rappresenta una minaccia per la relazione nel suo insieme, indipendentemente dal fatto che la donna possa avere un orgasmo con la stimolazione orale o manuale.
Quali effetti ci sono nel lungo termine per la vita sessuale della coppia?
Spesso si evita di far l’amore per la paura che l’esperienza porti solo sentimenti negativi che allontano invece di unire. Purtroppo quando la consuetudine ai rapporti si interrompe è difficile poterla ricreare spontaneamente, specie se le cause che hanno portato l problema rimangono irrisolte. Non è raro che coppie vengano in terapia dopo mesi d’astinenza.
E’ possibile che una coppia continui a rimanere insieme pur con la frustrazione dell’EP?
Certamente! La soddisfazione sessuale copre una grossa fetta della soddisfazione relazionale, ma non è tutto! Il legame di coppia è ben più vasto del solo erotismo e persone con l’EP, cosi come tante altre pressate da problemi di ogni genere, continuano ad andare avanti facendo tesoro di tutto quanto di armonico la loro relazione offre.
Quali altri disagi può portare l’EP?
Uno in particolare è degno di essere approfondito. Si tratta della difficoltà di iniziare una relazione; è dovuta all’estremo disagio che il paziente vive e che gli impedisce di vedersi come partner adeguato e desiderabile. Le persone più sensibili e tendenti all’ansia sono talmente mortificate dalla loro disfunzione che non trovano il coraggio di proporsi come partner per una relazione romantica e finiscono per rimanere da soli.
E’ una situazione destinata a rimanere irrisolta?
Nella maggior parte dei casi si perché l’ansia e il disagio fanno sentire il paziente inadeguato, senza la prospettiva di una relazione e quindi senza la motivazione per rivolgersi al medico specialista ed essere aiutato a guarire.
E’ un atteggiamento ragionevole da parte del paziente con EP?
No, perché il regime terapeutico di base, creato per curare l’EP del paziente adulto che ha una partner, può essere facilmente modificato trattare persone con bisogni speciali, come chi non è in coppia.
Veniamo alla terapia sessuale comportamentale per l’eiaculazione precoce. Su quale principio si basa?
La nostra filosofia di lavoro e il razionale della terapia è che quando il corpo impara a rispondere ad uno stimolo in maniera corretta, automaticamente dimentica quella sbagliata. Gli esercizi proposti in medicina sessuale comportamentale mettono in pratica questo principio per trattare ogni disfunzione da causa psicologica. Per configurare il regime terapeutico per l’EP si parte dalle sue cause funzionali che vengono riconosciute durante l’anamnesi.
Nel dettaglio, che cosa guida la costruzione del regime terapeutico per l’EP?
La causa immediata, qui ed ora, dell’EP è ritenuta essere una inadeguata percezione delle sensazioni del pene che precedono l’orgasmo, le cosiddette sensazioni premonitrici. In poche parole, il paziente non coglie la maggior eccitazione che investe i genitali. Si può definire un “deficit sensoriale” anche se di nessun conto per la salute.
Ci sono teorie a sostegno di questa osservazione clinica?
Certo, ci rifacciamo alla teoria dell’apprendimento che regola il modo in cui impariamo a controllare tutte le funzioni corporee dalla nascita in poi. Per apprendere si deve prima sviluppare una consapevolezza della sensazione prodotta nel nostro corpo da ciò che si vorrà riprodurre. Questo passaggio è chiaro e inevitabile. L’esempio più evidente ci viene dalla considerazione che per parlare dobbiamo udire e riconoscere i suoni da riprodurre; questo è il motivo per cui i bambini sordi hanno difficoltà a imparare a parlare perché non sentono i suoni e quindi non li possono ripetere.
Come si applica la teoria dell’apprendimento all’EP?
Il principio di apprendimento è lo stesso. Il paziente deve riconoscere ed integrare la crescente intensità delle sensazioni erotiche per riuscire a controllare la risposta orgasmica.
Come lavora l’approccio comportamentale?
Gli interventi servono per migliorare gradualmente la consapevolezza delle sensazioni erotiche genitali.
Il metodo Stop-Start. Perché funziona?
La tecnica Stop-Start è stata descritta per la prima volta nel 1955 dal dr. Semans per migliorare il livello di percezione delle sensazioni peniene. Si rivolge alle coppie e chiede che sia la donna a stimolare manualmente l’uomo secondo le istruzioni che riceve dal medico. Si basa su una serie di interruzioni programmate dello stimolo erotico che servono a fermare l’attenzione del paziente e fargli acquisire il controllo. L’intensità dello stimolo aumenta via via che aumenta il controllo fino a consentire una penetrazione guidata in varie posizioni coitali che gradualmente accompagna la coppia verso la sessualità spontanea.
Si parla di coppie. Quali sono i problemi di un paziente che non ha una relazione?
La persona con EP che si trova da sola ha due problemi: risolvere l’EP e dare vita ad una relazione romantica che lo soddisfi emotivamente. Le due cose vanno di pari passo perché è molto probabile che un uomo, consapevole di avere un problema, trovi difficile proporsi come partner anche quando incontra una donna che lo attrae fortemente.
E’ possibile prendere in cura un uomo senza partner?
Si, gli esercizi di Semans hanno subito una serie di modifiche n tutti questi anni che li hanno resi sempre più efficaci. Per poter curare l’uomo che viene in terapia da solo, Helen S Kaplan ha sviluppato un metodo specifico.
Di che si tratta?
Sono una serie di esercizi comportamentali associati all’uso di materiale erotico, efficaci per migliorare la capacità di controllo e rassicurare l’uomo sulla sua adeguatezza. Oltre alla funzione sessuale, la terapia migliora la percezione che l’individuo ha di se stesso come partner desiderabile.
L’EP può essere trattata in maniera definitiva nel paziente da solo?
Non si può rispondere con un Si o con un No perché moltissimo dipende dall’atteggiamento che il paziente ha verso la sessualità: quello più a suo agio, creativo e desideroso di sperimentare può acquisire un buon controllo anche lavorando senza una compagna; chi è più cauto avrà certamente bisogno di lavorare sul contenimento vaginale sotto la guida del medico, quando le circostanze lo consentiranno.
Si è detto che l’EP è frequentissima nei giovani alle prime esperienze. Come agisce la terapia su una persona di circa 20 anni?
Nel ventenne con EP la difficoltà di risposta allo stimolo erotico origina da un episodio di ansia acuta che insorge al momento della prestazione erotica. E’ dovuto alla sua personalità ancora “in fieri” e ad un’insicurezza del loro ruolo come partner sessuale. La terapia migliora la prestazione e la fiducia nel loro divenire adulti.
Esiste una terapia farmacologica per l’EP?
Il più efficace, nella mia esperienza, è un farmaco orale che deriva dagli SSRIs di ultima generazione. Deve essere assunto circa un’ora prima del rapporto e non ha effetti collaterali importanti.
Quali sono i suoi aspetti positivi e negativi?
La sua assunzione rende più facili le prima fasi della terapia comportamentale per gli eiaculatori più gravi che non ce la farebbero da soli. In qualche caso l’aiuto farmacologico si rivela davvero cruciale. L’aspetto negativo è che il farmaco ha un effetto temporaneo ma non cura e non produce nessun miglioramento che si perduri nei giorni successivi, nemmeno con assunzioni ripetute.
2 – Eiaculazione Ritardata
L’eiaculazione ritardata (ER) è una condizione in cui è difficile o impossibile raggiungere l’orgasmo pur in presenza di una stimolazione fisica ed emotiva che il paziente gradisce. E’ il contrario dell’EP! Infatti l’eiaculazione avviene con un tempo di latenza molto lungo oppure non avviene affatto. Ricordiamo che per tempo di latenza si intende il tempo che passa tra la penetrazione e l’orgasmo. In alcuni casi il paziente può avere un orgasmo quando pratica l’automasturbazione e incontra difficoltà solo quando è con una partner ma raramente il problema può essere presente in circostanze diverse.
Qual’è il quadro clinico dell’Eiaculazione Ritardata?
Il nome definisce il quadro clinico caratterizzato dalla difficoltà avere l’orgasmo con una stimolazione che il paziente giudica adeguata. IL DSM lo definisce come “un ritardo o assenza dell’orgasmo in seguito ad una normale eccitazione sessuale e ad un’attività sessuale che il clinico giudica adeguata per intensità e durata“. Helen S. Kaplan la definisce in maniera molto simile: un’inibizione involontaria dell’orgasmo maschile. Il paziente prova eccitazione sessuale erotica ma ha difficoltà a far scattare il riflesso eiaculatorio.
Ci sono forme diverse di questo disturbo?
Descrizione delle forme “situazionale” e “generalizzato”: La forma situazionale indica che il problema è presente da sempre ed è diverso in situazioni diverse. Il quadro più frequente è quello di un paziente che non eiacula in vagina ma non ha difficoltà a farlo con la masturbazione. Al contrario, la forma generalizzata prevede un problema che persiste sotto ogni circostanza, può essere presente dall’inizio della vita sessuale ma di frequente coincide con l’assunzione di farmaci specifici.
Qual è l’eziologia dell’eiaculazione ritardata?
Le cause funzionali vedono un atteggiamento psicologico negativo o un disagio verso la sessualità o verso il proprio ruolo sessuale oppure verso la figura femminile, e un’ansia acuta per le gravidanze o per l’emissione di seme. Le cause organiche comprendono lesioni neurologiche importanti a livello spinale o pelvico, l’uso di sostanze con effetto inibitore sull’orgasmo, come alcuni psicofarmaci, o malattie neurologiche periferiche come la sclerosi multipla.
Qual’è la frequenza dell’eiaculazione ritardata nella popolazione generale?
L’indagine demografica di Lauman ( 1994) riporta che “l’8% degli intervistati era incapace di eiaculare” ma non distingue tra le variabili di cui abbiamo parlato in precedenza.
Quali sono le variabili più comuni dell’eiaculazione ritardata?
La difficoltà può essere limitata al rapporto pene-vagina e in questo caso l’uomo può venire con la stimolazione manuale o orale fatta dalla partner; in altri casi, la risposta orgasmica è bloccata dalla presenza della partner e il paziente può venire solo con l’automasturbazione che richiede movimenti vigorosi e tempi prolungati.
Come si definisce se la durata è più o meno adeguata?
Non esiste un metodo temporale, il disagio è riferito dal paziente che sente che le sue sensazioni non sono più piacevoli ma si bloccano e l’esperienza diventa insoddisfacente.
Che risvolti ci sono per la partner?
La disfunzione crea disagio anche alla partner per la quale una penetrazione prolungata ed il bisogno di usare movimenti coitali molto attivi provocano dolore.
Cosa comporta per la vita sessuale della coppia?
Il rapporto prolungato senza che si inneschi la fase dell’orgasmo perde erotismo, diventa meccanico e l’insoddisfazione porta ad evitare i contatti intimi.
In cosa consiste l’approccio terapeutico dell’eiaculazione ritardata?
La terapia della disfunzione si basa sul riconoscimento della causa eziologica. Nel caso di un problema su base organica o iatrogena, si dovrà curare per quanto possibile la malattia o cambiare il farmaco, nei limiti delle disponibilità farmacologiche. Per un problema funzionale, gli esercizi di desensibilizzazione propri della terapia sessuale comportamentale possono offrire una possibilità di miglioramento.
3 – Eiaculazione Retrograda
Il disturbo consiste nell’emissione retrograda del seme che viene indirizzato verso la vescica invece che essere emesso nell’uretra e poi espulso attraverso il meato uretrale.
Cosa causa l’eiaculazione retrograda?
Le cause organiche comprendo interventi chirurgici del piccolo bacino, traumi del midollo spinale o neuropatie (come per un diabete avanzato).
4 – Eiaculazione Dolorosa
L’ipersensibilità del glande che segue l’eiaculazione, di solito come una sensazione urente (bruciore), può essere dovuta ad una costrizione dell’uretra o a un’infezione delle strutture uro-genitali, come la vescica, le vescichette seminali, la prostata o l’uretra stessa. Questi sintomi richiedono un esame batteriologico per la determinazione dell’agente infettante; da non dimenticare che ci possiamo trovare di fronte ad un’infezione gonococcica che dà una sintomatologia abbastanza pronunciata. Le condizioni patologiche a carico della prostata danno tutte dolore al momento dell’eiaculazione, quindi richiedono un approccio specialistico. Responsabili dell’eiaculazione dolorosa sono anche condizioni come calcoli delle vescichette seminali, esiti di interventi di chirurgia urologica, l’uso del Vacuum per l’erezione o psicofarmaci del gruppo TCA